猝死病人抢救之成功率提高研究

      摘要：目前，我国猝死的发病率每年每10万人就有41.9人。北京1000万人口中每年大约会有41900人猝死。心脏性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%。应及时采取进行初级心肺复苏、开放气道与人工通气 、有效胸外心脏按压、及时进行体外电除颤、合理使用复苏药物等措施。建立社区急救体系是城市社区管理的重要课题，也是当前面临的一项重要任务。
      关键词：提高 猝死 抢救 成功率

      前言
      作为一名医护人员，在日常工作中经常遇到猝死病人抢救的情况，如何提高猝死病人抢救的成功率，结合实际工作经验和教训，我认为要做到“三个准确把握”：

      一、准确把握我国猝死病人的死亡现状、原因等总体情况
      目前，我国猝死的发病率每年每10万人就有41.9人。据此推算，北京1000万人口中每年大约会有41900人猝死。心脏猝死是院前发生死亡的主要原因。各种心脏病均可导致猝死，但冠心病为最主要的原因，在西方国家可能占心源性猝死原因的70%～80%，约20%～25%的冠心病会以猝死为首发表现。发生心源性猝死患者中有心肌梗死病史的占75%。心源性猝死的第二大病因要数各种心肌病。此外一些先天性或遗传性疾病，如长QT综合征、Brugade综合征、马凡氏综合征等，也是猝死的原因。
      心源性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前有心脏疾病表现，但猝死的发生无法预测，相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。猝死事件一旦发生，存活机会甚低，是直接危及人类生命的杀手。
      导致猝死的直接过程是急骤发生的严重室性心律失常室速和室颤，由于院前心脏猝死的80%以上的患者死于突发心室颤动（VF），因而，从VF发生到能够终止VF电除颤治疗的时间长短，可谓最为关键的要素。此时心脏停止收缩，失去排血功能，医学上称之为心脏骤停。这类心律失常自行转复可能性甚小，如能及时救治，部分患者可成功复苏。简单而有效的救治方法是心肺复苏术，即心脏按压和人工呼吸。尽管如此，医院外死亡率仍高达85%，原因是不能得到及时有效的除颤治疗，即用直流电电击颤动的心脏，使其转复为正常心律。从心脏骤停到除颤的时间与存活率呈负相关，3分钟内得到除颤，存活率可达74%，3分钟后存活率下降至49%。而目前在大多数国家，从目击者发现病人发生心脏骤停到专业急救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为9分钟。
      综上所述得出结论：心脏性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%；而“室颤”又是心脏性猝死的最常见原因。基层医生抢救心脏性猝死成功率不高的根本原因：一是诊断延迟（平均3.1±0.66分钟），临床经验不足，对心脏性猝死的意识不强，判断时间均大于国际指南规定时限（10秒以内）；二是从发现病人到专业急救人员赶到现场9分钟时间较长，绝大部分心脏骤停患者得不到及时有效的治疗。

      二、准确把握猝死病人抢救应采取的主要措施
      （一）进行初级心肺复苏。初级心肺复苏包括：疏通Air（A），支持呼吸Breath（B），建立循环Circulation（C），体外电除颤Defibrillation（D），心脏复苏药物应用及心脏起搏等一系列抢救措施。心脏骤停5 min 内是心肺复苏（CPR）黄金时段，能否及时、有效地实施CPR是提高复苏成功率的关键。根据患者出现呼吸心跳停搏的具体情况及参与救治的医务人员数量等因素，基本生命支持的施救方法并非采用常规的ABCD程序复苏，呼吸完全停止患者采用常规的ABCD程序复苏；存在叹息样呼吸时，采用CD，CABD，CDAB程序复苏。继之应用高级心脏生命支持处理。  
      在国际心肺复苏标准中，明确提出“生存链” 一词，它描述了4个相互依赖的重要环节“四早”（早期识别求救、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持）、做到三点：（1）确保“四早”有效实施。（2）现场复苏的基本程序合理安排。（3）熟记现场复苏的操作要点，进行正确灵活的复苏操作。
      （二）开放气道与人工通气 。患者出现心脏骤停后经常出现意识不清，继之呼吸异常，患者出现心脏骤停多为老年病人，口腔有义牙或并发肺部等其他疾病，在施救过程中偶有损伤牙齿甚至脱落，必须清除口腔异物。若不能及时进行气管插管时采用抬额-仰头法或给予放置口咽通气道开放气道，此时给予携氧球囊面罩通气，按压球囊保持一定深度，避免力度过大损伤肺组织，同时观察病人胸廓的起伏情况，给予病人有效的人工通气，并进行胸外心脏按压或及时电击去颤。若能及时气管插管最好是成人球囊通气或呼吸机维持通气。脑组织对缺氧的耐受性最差，心跳呼吸骤停患者，心跳停止10S后，脑内可利用的氧就耗竭。故保持气道通畅并给予紧急、有效的供给氧气，是抢救成功的关键之一，携氧球囊面罩通气和成人球囊通气或呼吸机维持通气都是必要的抢救方法。
      （三）有效胸外心脏按压 。患者出现心脏骤停后继发的致命异常血流动力学改变，致脑等重要脏器不能得到基本的血流供应。而节律、连续有效的胸外心脏按压，迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供应大脑和重要器官，直至自主循环恢复。2005美国心脏病学会的心肺复苏指南把重点放在胸外心脏按压上，建议每2次人工呼吸做30次按压，而不是过去的15次，因人工通气（2次用16 s）时间太长，很难完成按压频率100次/min的规定目标，且须连续按压不必停下来观察患者是否有起色，重要的是让血液流动，如果中断按压，必然使血液循环倒退，高效的救治成功率也是建立在此基础上的。
      （四）及时进行体外电除颤。研究表明，早期电除颤能够减少脑缺氧时间，利于组织器官的灌注，利于神经功能的恢复。成功的电除颤必须发放足够终止室颤的电流，最大限度地减少电击导致心肌损害的危险。故除颤的成功不仅要注意开始的时机和能量，也应选择适当方式力求最佳效果和尽可能小的损伤。因而尽早实施电除颤治疗是提高复苏成功率的有效措施。
      （五）合理使用复苏药物 。患者经过BLS后，根据病情合理使用兴奋心脏的药物、抗心律失常药物、呼吸兴奋剂及碳酸氢钠等药物。

      三、准确把握社区和社区医院第一时间的救治能力
      随着城市改造及建设的发展，社区已逐渐成为现代生活的基本结构。人民生活质量进一步提高，给社区医疗卫生服务提出了更高的要求。面临群众突发危重疾病时，如何尽早尽快地得到早期救治，建立社区急救体系，提高猝死抢救成功率就是城市社区管理的重要课题。